新殘廢等級上路 意外險理賠從新從優

■ 記者蔡靜紋／台北報導 【2006/09/14 經濟日報】 ＠ http://udn.com

新殘廢等級將於10月上路，金管會保險局大致作成舊保單理賠「從新從優處理」的決議，並放寬意外險因果關係認定標準，以減少日後的消費糾紛。

新殘廢等級將於10月上路，惟壽險公司實務作業面臨不少認定困難。對於壽險公司反應的諸多問題，金管會保險局在彙整相關問題後，大致作成舊保單理賠「從新從優處理」的決議，並放寬意外險因果關係認定標準，以減少日後的消費糾紛。

10月起，消費者投保意外險、旅平險適用新定義的殘廢等級表，新表將殘廢程度從原六級28項修正為11級75項，總計新增42項，以明確定義殘障程度、級距，旨在維持保戶權益。雖然新表在保護消費者權益，新表仍有部分理賠比率低於舊表，舉例來說，「一下肢髖、膝及足踝關節中，有一大關節永久喪失機能者。」新表給付保額30%，而舊表給付35%，舊表對消費者較有利。所幸，對於這類狀況，金管會表示，應該從新從優，選擇對保戶較有利的方式理賠。

若消費者在10月前發生意外事故，10月後才申請理賠，則認定日期該以「事故認定日」、「殘廢確定日」、或「理賠給付日」認定？實務上，消費者發生事故後，都是等到治療告一段落才向保險公司申請理賠，但碰到事故發生日與申請理賠日橫跨10月者，保險局官員表示，基本上認定時點是「事故發生日」，以上述例子是依舊表理賠，但保險公亦可選擇「從優」，即新表若優於舊表理賠比率，可依新表理賠。

壽險業者解釋，由於「殘廢認定日」通常需逾六個月觀察期，依診斷書開立日期判定，並不是明確或固定不變的日期，做為適用基準日較有爭議，故以「事故日」做為基準日，可以避免保戶因認知不同而發生爭議。

過去意外險規定若意外導致死亡超過180天者，保險公司得不理賠，但新規定放寬因果關係認定，即被保險人自意外事故發生日起，經180天以後死亡或確定變成殘廢，若受益人可以證明被保險人的死亡或殘廢與該意外事具有因果關係，保險公司仍應給付保險金。舉例來說，若某甲發生意外癱瘓，但經過一段時間治療還是無法恢復正常，即便是時間已超過180天，保險公司還是應該依殘廢定義理賠。