無健保就醫 理賠「保」得住

【經濟日報／記者李淑慧、溫建勳／台北報導】 2006.11.01 01:25 am


沒有健保的民眾，就醫往往必須付出比較高額的醫療費用，一般商業醫療險不見得願意理賠，引發很多糾紛。金管會昨（31）日宣布，如果民眾以非健保身分就診，保險公司必須至少給付65%以上的理賠金。

金管會表示，從明年1月1日開始，新銷售的保險單就應該按照新的示範條款來辦理；新送審的保險商品，在金管會發布此命令後，應按照新修正的示範條款來送審。

至於明年1月1日前已經銷售的醫療險有效契約，如果保險期間超過一年者，仍然按照舊有的契約條款辦理，不適用新的規定。金管會發言人張秀蓮表示，主要是因為這些長期醫療險契約，費率早就已經至於保險期間在一年以下者，依從新從優原則辦理。

金管會表示，目前的住院醫療險示範條款，各項理賠給付的契約約定，是建立在「人人都投保全民健保」的假設上，因此，費率比較低，也沒考慮到可能有人沒有投保全民健保、或以非健保身分就醫。

現行全民健保制度中的總額給付制度，民眾迭有以非健保身分就診的情況，大多數保險公司並未在保單條款中約定理賠方式，造成很多理賠不透明、或對保戶不利的情況。

金管會最近邀請壽險公會、學者專家、專業醫師等，重新修正「住院醫療保險單示範條款（實支實付型）修正案，增列了一條「醫療費用未經全民健保給付之處理方式」，要求保險公司一定要在契約中明訂，如果保戶未以健保身分就醫時的理賠方式。

金管會表示，參酌目前很多保險公司實際理賠時，約支付保戶理賠金額的65%至75%額度，因此，在保單條款中加入「不得少於保戶實際支付各項費用之65%」來處理。

住院醫療保險單示範條款從86年6月訂定至今，已有八年多沒檢討，鑑於健保總額給付制實施，間接改變保戶就醫行為，造成部分保險公司與保戶於給付金額認定爭議，為減少糾紛，決定修正示範條款。

【2006/11/01 經濟日報】@ http://udn.com/